韩老手迹
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崩漏的诊疗方案

时间:2014-03-17 11:38来源:未知 作者:admin 点击:

    崩漏是指妇女不在行经期间,阴道突然大量出血,或淋漓下血不断者,前者为“崩中”,后者为“漏下”,为妇科常见病、多发病,亦属疑难病证之一。缠绵反复,严重时可影响女性生殖内分泌功能。
一、病因病机
    韩氏认为崩漏的发生主要是五脏功能失调,致使体内阴阳气血互不平衡。其病因大致可分为阴虚、阳虚、气虚、血虚、气滞、血瘀、血热几个方面,而它们之间又存在着必然转化的结果。虽然引起崩漏的病因诸多,但临床上以肝肾阴虚最为多见。因肝、肾两脏在妇女崩漏的发生发展过程中占有重要的地位。肾为先天之本,元气之根,主藏精,为封藏之本,与胞宫和冲任二脉密切相连,月经的正常与否皆依赖于肾气—天癸—冲任—胞宫生殖轴的稳定与平衡。肝主藏血,主疏泄,肝之经脉通过冲任督与胞宫互相联系。经云:“肝肾同源,精血互生”,故肝肾对月经起着重要的调控作用。女子经、孕、产、乳,数伤于血,常易表现出阳常有余,阴常不足的特点。阴虚生内热,热之甚则为火,火热损伤冲任,扰动血海,迫血妄行而致。
二、诊断
    1.病史
    注意月经史、精神创伤史、孕产史,有无生殖器炎症和肿瘤病史,有无使用避孕药物、宫内节育器及输卵管结扎史。
    2.症状
    月经周期紊乱,出血时间长短不定,有时持续数日以至数十日不等,血量或多或少,或伴有带下病、不孕症、癥瘕等病证。
    3.检查
    (1)妇科检查
    功血患者无明显的器质性病变;生殖器炎症导致者,可有炎症体征;妇科肿瘤导致者,可有生殖器的囊性或实行包块。
    (2)辅助检查
    性腺激素六项检查、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125、血沉、妇科超声、宫颈及子宫内膜组织活检等。
三、鉴别诊断
    1.与月经先期、月经过多伴经期延长的鉴别
    月经先期、月经过多、经期延长是月经周期、经量、经期的改变,但上述情况的出血均有一定的时限性,经量的增多与经期的延长应在2周之内自然停止,周期的缩短一般在7天以上2周以内,与崩漏的经血非时而下且持续出血难以自止,周期长短不一明显有别。
    2.与月经先后无定期的鉴别
    月经先后无定期的月经周期先后不定,但均在1-2周之内波动,经期基本正常,与崩漏毫无规律性的阴道出血截然不同。
    3.与经间期出血的鉴别
    经间期出血发生于两次月经之间,即氤氲之时,出血时间多持续3-7天自止,与崩漏的毫无规律出血不同。
    4.与异位妊娠的鉴别
    异位妊娠有早孕反应,妊娠试验阳性,或有停经后少腹疼痛的病史,妇科超声检查可见孕囊在宫腔之外,异位妊娠包块破裂时,可出现少腹撕裂样疼痛,后穹窿穿刺阳性,崩漏无上述反应。
四、辨证论治
    在治疗上,韩氏推崇张寿颐“不知血之妄行,多是龙雷相火,疏泄无度,惟介类有情,能吸纳肝肾泛滥之虚阳,安其窿宅,正本清源,不治血而血自止”的原则。立“滋阴补肾,固冲止血”为治疗大法。强调固涩止血纯属塞流之用,而滋补肝肾,益血之源,固冲调经,既可清源,又可正本,塞流于澄源之中,澄源即可复旧,对三者进行一元化理解。自拟经验方“育阴止崩汤”治疗肝肾阴虚引起的妇人血证,立意独特,疗效显著。早于50年代即根据崩漏的不同病因,将其分为九种证型,提出治崩九法和代表方药,对临床具有指导意义。
    1.血亏无热型
    症见:月经初始量少,淋漓不断,久之可忽然大下,血色浅淡,腹无胀痛,头眩心悸,失眠健忘,目花,两目干涩,皮肤不润,面唇指甲浅淡,舌质淡,脉虚细。
    治法:补血调经,固冲止血。
    方药:胶艾四物汤加减。
    2.血滞有热型
    症见:月经过多,血色深红粘稠,臭秽,或有血块,腹痛拒按,心烦多梦,手足心热,便秘溲赤,面唇指甲深红,舌红苔黄燥,脉洪大或弦数有力。
    治法:清热凉血止崩。
    方药:加味桃红四物汤加减。
    3.阴虚血热型
    症见:月经淋漓不断,量少,血色淡红,腹无胀痛,头眩,手足心热,眼花,两颧潮红,唇指甲淡红,舌干红无苔,脉虚细稍数。
    治法:养阴清热,固冲止血。
    方药:地骨皮饮加减。
    4.气血两虚型
    症见:漏下不止,或忽然大下,量或多或少,色淡质稀,小腹隐痛,面色无华,神疲倦怠,气短懒言,心悸失眠,舌质淡,苔薄,脉虚细。
    治法:补益气血,固冲止血。
    方药:益气养血汤加减。
    5.气虚下陷型
    症见:崩漏,下血如注,色淡质稀,或有块、或无块,腹不痛,头晕气短,语言无力,自汗出,舌淡润,脉弱。
    治法:益气升举,固冲摄血。
    方药:补中益气汤加止血药。
    6.气滞血瘀型
    症见:月经淋漓不断,时多时少,含有血丝血块,或突然大下,血色紫黑,少腹胀痛或刺痛,胸胁痛,善太息,头眩,精神抑郁,舌紫黯可见瘀斑,脉弦涩。
    治法:调肝理气,逐瘀止崩。
    方药:逍遥散加减。
    7.肾阴虚型
    症见:月经淋漓不断或突然大下,血色鲜红无臭,腹无胀痛,腰痛,足跟痛,头眩,耳鸣,潮热,盗汗,心悸,善惊,手足心热,口干不欲饮,面唇指甲鲜红,两颧赤,舌红少苔,脉沉细或细数,两尺无力。
    治法:滋阴补肾,固冲止血。
    方药:左归丸加减。血多者加地榆炭、乌贼骨、煅牡蛎。
    8.肾阳虚型
    症见:月经淋漓不断或大下不止,色淡质稀,腥臭,腹中冷痛,喜温喜按,尿频,头眩健忘,白带量多,大便溏薄,面浮肢肿,面色晦暗,舌质淡润,脉沉迟或弱。
    治法:温肾扶阳,固冲止血。
    方药:右归丸或鹿茸丸加减。
    9.肝肾亏损型
    症见:月经淋漓不断,量少,血色鲜红,腰痛如折,头晕耳鸣,记忆力减退,手足心热,面色无华,唇舌指甲淡红,舌质淡红,脉弦细无力。
    治法:滋补肝肾,调冲止血。
    方药:育阴止崩汤加减。
    以上九法即可用:补、清、行、举之法,四字概之。
    补——即补益之法,补其不足。针对精血不足,气血两亏,肾阴虚,肾阳虚引起的崩漏。最常用的有滋补法和温补法。
    滋补:常用药物有熟地黄、当归、白芍、黄精、阿胶、鳖甲、龟甲、枸杞子、桑椹子等。常用方剂如六味地黄丸、杞菊地黄丸、左归丸、大补阴丸等;温补:温阳补血、益气补血。常用药物有人参、黄芪、鹿角胶、制附子、肉桂、淫养藿、覆盆子、冬虫夏草等。常用方剂如右归丸、金匮肾气丸、鹿茸丸等。
    清——即针对热邪扰动血海,迫血妄行而立。有虚热、实热之别。实热,当以清热凉血,固冲止血。常用药物生地黄、黄芩、丹皮、栀子、大黄炭、墨旱莲、地榆炭等。代表方剂丹栀逍遥散或清热固经汤等。虚热,则以养阴清热,调冲止血。常用熟地黄、女贞子、地骨皮、银柴胡、青蒿、知母等。代表方剂地骨皮饮、一贯煎。
    行——行者,行也,具有行瘀止血之意,又称去瘀生新、活血生新、化瘀行血。用于血行不畅或血分瘀滞所致的各种瘀血证。常用药物有桃仁、红花、当归、川芎、丹参、三七、生地黄、丹皮、赤芍等。常用方剂如桃红四五汤、血府逐瘀汤、逐瘀止崩汤等。
    举——陷者,举之、升之。即升举、升提之意。用于气虚不固,中气下陷,冲任不固所致的崩漏之证。常用药物有黄芪、升麻、白术等。代表方如补中益气汤、归脾汤、固冲汤等。
    崩漏之病,病机复杂,病势缠绵,难以治愈,因而治疗上除了采取药物外,还须结合其他方法,以综合治疗:
    (1)精神疗法
    树立战胜疾病的信念,避免过度紧张和精神刺激。
    (2)休息疗法
    当初学严重时,必须绝对卧床休息,防治晕倒或休克。
    (3)饮食疗法
    补充营养,高蛋白饮食,多服用含维生素B、C、E、K等的食品。
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