韩老手迹
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不孕症四则

时间:2017-01-09 00:03来源:未知 作者:admin 点击:

案一:王某,女,35岁,已婚,1980年夏来诊。
    病史:婚后13年未孕。经各大医院检查为排卵功能障碍,曾用中西药治疗无效。经友人介绍前来求治。月经赶前错后不定,量少,色黯,时有血块,经前乳房胀痛,烦躁、胸胁胀满。平素腰痛,倦怠乏力,时有头晕耳鸣,舌质黯淡,边有瘀斑,脉沉弦细。
    诊断:原发性不孕(排卵障碍性不孕)。
    辨证:证属肾虚肝郁,冲任失调所致。
    治法:补肾疏肝,调理冲任,促排卵。
    方药:熟地黄20g,山萸肉15g,山药15g,白芍15g,川续断15g,桑寄生15g,肉苁蓉20g,菟丝子15g,怀牛膝15g,龟甲20g,牡蛎15g,川芎15g,香附20g,丹参25g,王不留行15g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
    二诊:服药后腰痛大减,头晕耳鸣减轻,乳房微胀,舌质略黯,苔薄白,脉弦滑。仍守上方,再进7剂。
    三诊:月经来潮两天,量较前多,未见血块,经前烦躁消失,腰痛未作,舌质正常,苔薄白,脉弦缓。
    方药: 熟地黄20g,山萸肉15g,山药15g,白芍15g,川续断15g,桑寄生15g,肉苁蓉20g,菟丝子15g,怀牛膝15g,龟甲20g,牡蛎15g,川芎15g,香附20g,巴戟天20g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
    此后随诊,该患者于1981年顺利产下一男婴,合家欢喜。
    【按语】 韩氏认为肝郁、肾虚导致的女性不孕,在临证中较为常见。盖肾为先天之本,元气之根,关乎生殖;肝司血海,疏泄为用。封藏固秘,疏泄以时,胞宫蓄溢有常,才能经事如期,摄精成孕。古代医家指出:“种子必先调经。”若先天不足,或后天房事所累,或欲念不遂,情志抑郁,则易致肾虚、肝郁而不孕。袁了凡说:“一曰寡欲,二曰节劳,三曰息怒,四曰戒酒,五曰慎味。”这就是养生求子之道也。本案病机以肾虚为主,而肝肾又为母子之脏,肾阴不足,水不涵木,可致肝气郁结,肝肾同病,故出现肝郁之症候。故治疗上以补肾为主,酌加疏肝之品,肾精充盛,排卵正常,则受孕生育有期。
    案二:丁某,女,28岁,已婚,2013年8月29日初诊。
    病史:现1年余未孕,患者形体肥胖,面部潮红,素有腰痛乏力,动则汗出,便稀,月经周期规律;舌淡红,苔白,脉沉细。该患分别于2010年、2011年、2012年怀孕3次,均于妊娠2个月余因无胎心、胎芽行清宫术,外院检查血清性腺激素六项和染色体未见异常。
    辅助检查:不孕四项:抗精子抗体(+)、抗子宫内膜抗体(+);病毒十项:CMV-IgG:16.367,HSV-I-IgG:1.753,RV-IgG:2.733。T淋巴细胞亚群:T淋巴细胞绝对数:3149,CD3+CD8+/CD45+:51,CD3+CD8+:2036,CD3+CD4+/CD45+:24。
    诊断:继发性不孕(免疫性不孕),胎萎不长。
    辨证:证属脾肾两虚,热毒蕴结所致。
    治法:益肾健脾为主,佐以清热解毒。
    治疗意见:中西药联合治疗。
    (1)方药:熟地黄15g,枸杞子15g,党参20g,黄芪20g,炒白术15g,山药20g,连翘15g,垂盆草20g,鱼腥草15g,甘草5g。水煎服,每日1剂,早晚分服。
    (2)阿司匹林肠溶片每次100mg,每日1次,连服30天。
    (3)隔离避孕。
    二诊:2013年10月16日。服药后汗出症状缓解,大便稍有成形,仍有腰痛。复查不孕四项指标均恢复正常。病毒十项结果显示:CMV-IgG:1.146,HSV-I-IgG:1.146,RV-IgG:2.733。T淋巴     细胞亚群:T淋巴细胞绝对数:2177,CD3+CD8+/CD45+:46,CD3+CD8+:1244,CD3+CD4+/CD45+:30。
    方药: 熟地黄15g,枸杞子15g,党参20g,黄芪20g,炒白术15g,山药20g,连翘15g,垂盆草20g,鱼腥草15g,骨碎补15g,狗脊15g,甘草5g。水煎服,每日1剂,早晚分服。
    三诊:2013年12月9日。患者末次月经12月4日,建议月经第12天监测排卵,检查大生化。12月15日超声提示:左侧卵巢卵泡35mm×21mm,右侧卵巢卵泡21mm×19mm。3天后再次复查超       声,双侧卵泡均未排出,且左卵泡呈黄素化现象。大生化各项指标正常。故嘱其下次月经见血第5天服用氯米芬(克罗米芬),每日1次,每次50mg,连服5天停药,用BBT联合B型超声监测卵,嘱其氤氲之时可行房事。
    方药: 熟地黄15g,枸杞子15g,党参20g,黄芪20g,炒白术15g,山药20g,连翘15g,垂盆草20g,鱼腥草15g,骨碎补15g,狗脊15g,菟丝子15g,巴戟天10g,甘草5g。水煎服,每日1剂,早晚分服。
    四诊:2014年2月6日。患者自述末次月经1月5日,已停经31天,近日出现乳胀,切其脉象滑而有力。尿妊娠试验显示阳性。治以补肾健脾,扶正安胎。
    方药: 续断15g,桑寄生15g,山茱萸15g,杜仲15g,菟丝子15g,白芍15g,党参20g,黄芪20g。
    向患者交代需保胎治疗超过以往流产月份1个月以上,方可停药。于3月7日超声提示:早孕(单活胎),宫腔内可见一囊性区域,大小为21mm×16mm。于妊娠13周超声进行胎儿监测提示:未    发现胎儿异常。告知可以停药观察,如有不适立即随诊。并嘱其慎起居,避风寒。
    【按语】 近年来研究发现,一些原因不明的不孕症与免疫相关,且有逐年增高的趋势,随着生殖免疫学研究的进展,该病也越来越受到医学界的重视。《内经》云:“正气存内,邪不可干。”该患者连续发生3次胎停育,已造成极大的精神压力,终而导致不孕。韩氏认此案的病机主要为机体正气不足,热毒蕴结胞脉所致,其关键在于脾肾;另则与精神因素有关。肾为先天之本,元气之根,脾为后天之本,气血生化之源。当脾肾同时为病,气血固然不足,一则不能养胎;二者不可抵御外邪,然而免疫系统功能低下;神经系统过度紧张,影响生殖内分泌正常分泌,而发生排卵障碍。治疗理当标本同治,一则益肾健脾以固本,清热解毒以治标,施以经验方消抗灵Ⅰ号,现代药理研究认为,方中黄芪、党参、山药、山茱萸具有免疫调节作用,可降低CD3+、CD4+T淋巴细胞及CD4+/CD8+比值,升高CD8+T淋巴细胞;金银花、连翘、垂盆草、土茯苓均具有明显的抗菌、抗病毒的作用。另外,也要重视精神减压法的治疗作用。
    案三:赵某,女,34岁,2010年8月29日初诊。
    病史:结婚3年,2007年妊娠40余天,行药物流产一次。此后未避孕,未孕。烦躁易怒,胸闷善太息,小腹刺痛,腰骶酸痛,月经周期24~25天,行经5天,量适中,色黯红,血块多,经期下腹痛、腰痛较剧。末次月经8月25日,今日已净,平时白带多、黄稠,纳差,多梦,经常感觉四肢寒冷,便秘或便溏;舌红,苔黄,脉弦数。
    辅助检查:超声提示:子宫直肠窝可见32mm×15mm液性暗区。2010年3月行子宫输卵管造影:左侧输卵管伞端不通,右侧上举通而不畅。
    诊断:继发性不孕(输卵管阻塞性不孕)。
    辨证:证属肝郁脾虚,湿热下注所致。
    治法:清热利湿,活血化瘀通络。
    方药: 三棱10g,莪术10g,土茯苓15g,鱼腥草15g,连翘15g,白头翁15g,皂角刺10g,川楝子15g,白芍15g,丹参15g,延胡索15g,怀牛膝15g,鳖甲20g,狗脊20g,蜈蚣2条,甘草5g。水煎服,每日1剂,早晚分服。
    二诊:2010年9月19日。服上药后超声检查,盆腔积液明显减少,末次月经9月18日,周期25天,嘱其月经干净3~7天返回医院行子宫输卵管通液术。现觉腰酸痛,伴右下腹痛。
    方药:三棱10g,莪术10g,土茯苓15g,鱼腥草15g,连翘15g,白头翁15g,皂角刺15g,川楝子15g,白芍15g,丹参15g,延胡索15g,怀牛膝15g,桂枝10g,鳖甲20g,狗脊20g,蜈蚣2条,地龙15g,甘草5g。水煎服,每日1剂,早晚分服。
    三诊:2010年11月14日。经过治疗后,自诉右下腹刺痛及腰痛消失,白带量正常,无不适。子宫输卵管通液术提示双侧输卵管通畅,末次月经11月12日,经量中等,色鲜红。嘱继续以上方口服7剂后停药,准备受孕。  
    2010年12月22日患者来电告知做尿妊娠试验为阳性,全家欢喜。
    【按语】 由于反复的宫腔操作(如人流、刮宫、取环、上环)等因素,而导致盆腔感染,极易引起输卵管管腔狭窄及变形扭曲而致不孕。中医古籍中对输卵管炎性阻塞性不孕虽然尚无明确的阐述,从症状的描述可散见于“无子”“全不产”“断绪”“带下”“月经不调”“妇人腹痛”“癥瘕”等篇章中。金元时期朱丹溪的《格致余论》云:“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名曰子宫,一系在下,上有两歧,一达于左,一达于右”,最早描述了女性内生殖系统的解剖。其中所谓“两歧”就是西医学所指的输卵管。韩氏认为,血瘀、肝郁、痰湿、肾虚等无论各种原因导致胞脉胞络阻滞,均可导致输卵管炎性阻塞性不孕,其中“瘀”是本病主要发病机制。自拟方剂“韩氏妇炎汤”以奏理气活血,清热解毒,软坚散结之效。
     案四:郭某,女,33岁,已婚,2012年6月5日初诊。
    病史:婚后7年未避孕未孕。伴倦怠乏力,平素性情急躁,喉中似有异物,经前乳房胀痛;黑棘皮症,身高161cm,体重77kg,腰围97cm;舌黯,苔白微腻,脉弦滑。末次月经2012年5月10日。13岁月经初潮,经期赶前错后不定。
    妇科检查:无明显异常。
    辅助检查:B超检查:子宫36mm×24mm×28mm,内膜5.7mm;双侧卵巢内均见12个以上小卵泡,直径3~6mm。血清性腺激素六项:FSH:5.63mIU/ml,LH:18.82mIU/ml,PRL:11.95ng/ml,E2:69.06pg/ml,P:0.12ng/ml,T:78.47ng/dL。DHS:203.000ug/dL,AND:4.02ng/mL,SBG1:6nmol/L,伴胰岛素抵抗。
    诊断:原发性不孕(多囊卵巢综合征)。
    辨证:证属肝郁气结,痰阻气机所致。
    治法:疏肝解郁,豁痰调冲。
    采用中西医结合治疗。
    (1)方药:当归、白芍、王不留行、香附、丹参、益母草、怀牛膝、黄连、姜半夏、杜仲各2袋,通草、枳壳、厚朴、白鲜皮、甘草各1袋(免煎颗粒)。10剂,200ml温开水冲服,早晚分服。
    (2)地塞米松0.25mg/次,每日1次,口服,连服15天停药。
    二诊:2012年6月16日。末次月经2012年6月3日,自觉手足心热;喉中异物感减轻。舌略黯,苔白,脉弦滑。
    方药:生地黄、当归、白芍、王不留行、香附、牡丹皮、怀牛膝、黄连、杜仲各2袋,通草、益母草、厚朴、姜半夏、白鲜皮、甘草各1袋。15剂,服法同前。
    三诊:2012年7月12日。末次月经2012年 7月6日,带血5天,乳胀消失,黑棘皮症减轻,喉中无异物感,腰围减至94cm。舌质正常,苔薄白,脉弦。
    方药:生地黄、当归、白芍、王不留行、香附、牡丹皮、怀牛膝、黄连、杜仲各2袋,通草、益母草、甘草、紫河车各1袋。
    治疗3个月余,2012年9月10日复诊,经水过期一周未至,有厌食感,肢体倦怠。建议停药观察,1~2周后B超声检查。2012年9月24日月经仍未来潮,尿妊娠试验(+)。超声示早孕(单活胎)8周。嘱其勿过劳,禁止性生活,予补肾安胎治疗。
   方药: 菟丝子、山茱萸、川续断、桑寄生、杜仲、阿胶、白芍、陈皮、竹茹,各2袋。200ml温开水冲服。
    此方加减服至妊娠12周后停药。于2013年5月2日,剖宫产下一子,母婴健康。
    【按语】 多囊卵巢综合征为现代医学病名。中医虽无此病名,但因临床表现偏重不同而分别归属于中医不孕、月经后期、闭经、崩漏等范畴进行论治。是以月经稀发甚或闭经、不孕、多毛和肥胖伴双侧卵巢多囊性增大等为主要临床特征的生殖内分泌疾病。现代医学认为本病主要是因“下丘脑-垂体-卵巢轴”失调导致的排卵障碍性疾病,韩氏认为其与女性“肾气-天癸-冲任-胞宫”密切相关,当该性腺轴出现问题即可发生内分泌紊乱或排卵障碍。
    韩氏认为本病的发生与肝、脾、肾三脏关系密切,尤责之于肝肾。“肾主骨生髓通于脑”“肾生髓,髓生肝”,说明肝肾与脑密切相连。韩氏在“肝肾学说”理论基础上又提出了“肝主冲任”的理论,并将其灵活的应用于临床对多囊卵巢综合征的治疗中。肝血充盈,疏泄有度,冲任才能调畅,经血才能有时、有序、有度的输送至胞宫,胞宫藏泻有期,从而维持女子经、孕、产、乳的正常功能。若肝气郁结,疏泄失常则可引发PCOS疾病。
    本案西医诊断为多囊卵巢综合征,中医辨证为肝郁痰阻证不孕。《济阴纲目·卷之六》所论:“盖人之所禀,阳常有余,阴常不足;气常有余,血常不足,在妇人癸水易亏而难盈,以致不育……况女性多气多郁,气多则为火,郁多则血滞,故经脉不行,诸病交作,生育之道遂阻矣。”本病初起因肝失疏泄,冲任不能相资,任脉失于通利,血海蓄溢失常,导致卵巢排卵障碍,遂致发生月经先后不定期,经前乳房胀痛,为病因之一;肝郁气滞,气不行津,津聚为痰;且肝木乘脾土,脾失健运,水谷不化精微,聚而成痰成湿,痰浊壅盛,膏脂充溢,而见形体肥胖,喉中似有异物;痰湿气血互结为瘕积,卵巢呈现多囊样改变;痰浊脂膜壅滞胞宫,胞脉闭塞不能摄精成孕。湿邪壅滞胞脉,为病因之二。
    朱丹溪言:“若是肥盛妇人,禀受甚浓,恣于酒食之人,经水不调,不能成胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫。”遵古训,必解四经之郁,以开胞胎之门。故治以疏肝解郁,豁痰调冲。用厚朴、姜半夏、燥湿化痰除满,下气消积;黄连入中焦脾胃,清热燥湿;杜仲、紫河车补益肝肾,填精补血。现代药理研究表明,小檗碱(即黄连素)能降低血糖,改善胰岛素抵抗;紫河车为血肉有情之品,有激素样作用,可补充雌孕激素。此外,韩氏强调,对于PCOS患者,应注重她们的身心治疗,在药物治疗的同时,要求患者调整心态,调畅情志,减轻精神压力,特别是肥胖型的患者要增强运动,减轻体重,控制饮食,增强信心,这些方法对治疗都会起到积极的作用。
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