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妇人腹痛验案三例

时间:2017-01-08 09:50来源:未知 作者:admin 点击:

                         妇人腹痛

    案一:付某,女,28岁,2011年5月14日初诊。
病史:下腹痛1个月余,甚则痛连腰骶。带下量多,黄稠,有臭气,倦怠乏力,胸闷纳呆,否认发热,舌红,苔黄腻,脉弦滑而数。该患者既往月经规律,现正值产后1年,经水未行。
辅助检查:盆腔超声提示:盆腔积液39mm×7mm。
诊断:妇人腹痛。
辨证:证属湿热下注,瘀阻冲任所致。
治法:化瘀止痛,清热除湿止带。
方药:三棱15g,莪术15g,土茯苓15g,鱼腥草20g,白头翁15g,连翘20g,怀牛膝10g,丹参15g,白芍15g,川楝子15g,皂角刺15g,延胡索20g,黄柏15g,狗脊15g,桂枝10g,甘草10g。10剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
二诊:2011年5月29日。患者自述服药后下腹痛明显减轻,带下量较前减少,腰仍痛。
三棱15g,莪术15g,土茯苓15g,鱼腥草20g,白头翁15g,连翘20g,怀牛膝10g,丹参15g,白芍15g,皂角刺15g,延胡索20g,黄柏15g,桂枝10g,狗脊25g,续断20g,桑寄生20g,甘草10g。10剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
三诊:2011年6月16日。服药后腹痛症状基本消失,带下无异常,腰痛有所缓解,余无明显不适。要求继续用药半个月余,以巩固疗效。
于8月20日,电话随访,治疗后腹痛再未发作,亦无其他不适感。
【按语】 本病相当于西医学的盆腔炎性疾病,中医无此病名,但很多经典中均有妇人腹痛的记载。《女科要旨·卷四》指出:“肝邪乘脾,则土受伤而有湿;湿生热,热则流通……如湿热拂郁于内,腹痛带下。”本案患者恰逢产后气血虚弱,加之摄生不慎,湿郁化热,热邪与血搏结,留于少腹,瘀阻胞脉,故见腹痛;胞脉者系于肾,肾脏被湿邪所害,故见腰骶痛甚;湿热壅盛,阻遏中焦,脾胃功能失调,则胸闷纳呆;湿热之邪伤及任带、胞宫,故见带下量多、黄稠、有臭味;舌红、苔黄腻、脉弦滑而数,亦是湿热瘀结之象。然治以清热除湿,化瘀止痛。方中三棱、莪术即为气中血药,又为血中气药,二药相须,协同发挥行气止痛之功效;土茯苓、鱼腥草、连翘为清热解毒之品,现代研究表明此药具有增强白细胞吞噬能力,进而发挥抗炎、增强机体免疫力的功效;且用皂角刺功专消肿排脓,除盆腔积液,纵观全方药效配伍精专,功效彰显。西医盆腔炎性疾病及其后遗症的盆腔疼痛可参考本病治疗。
    案二:王某,女,53岁,2011年4月13日初诊。
病史:小腹隐痛2年余,喜按,伴腰骶酸楚,头晕,倦怠乏力,时而汗出,眠差,健忘,阴道干涩,便秘。苔薄白,脉沉细无力。既往月经不调,崩漏病史,绝经4年,孕3流1产2。
辅助检查:阴式超声:盆腔积液10mm×12mm。
诊断:妇人腹痛。
辨证:证属肾精不足,血虚失荣所致。
治法:补肾益精,养血止痛。
方药:熟地黄20g,续断20g,桑寄生20g,山药25g,枸杞子15g,山茱萸15g,白芍20g,当归10g,延胡索20g,狗脊15g,杜仲15g,黄芪15g,浮小麦15g,怀牛膝10g,甘草10g。10剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
二诊:2011年4月24日。服药后腹痛消失,汗出减少。自觉倦怠乏力,眠差,善太息。
熟地黄20g,川续断20g,桑寄生20g,山药25g,枸杞子15g,山茱萸15g,香附15g,炒酸枣仁15g,白芍20g,当归10g,狗脊15g,杜仲15g,黄芪15g,浮小麦15g,怀牛膝10g,甘草10g。10剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
三诊:2011年5月7日。服药后上述症状消失,现觉小腹发凉,尿频。
熟地黄20g,川续断20g,桑寄生20g,山药25g,枸杞子15g,山茱萸15g,香附15g,艾叶10g,益智10g,白芍25g,当归10g,狗脊15g,杜仲15g,黄芪15g,怀牛膝15g,甘草10g。10剂,煎服法同前。
2011年5月27日。患者姐妹代述病情:服药后诸症消失,5月21日外院行彩超检查,未见盆腔积液。嘱其停汤剂改服中成药,巩固半个月。
【按语】 本案属肾精不足,血虚失荣型腹痛。女子七七天癸竭,任脉虚少,精血不足,加之曾有崩漏病史,失血过多,冲任胞脉失于濡养,小腹隐隐作痛,喜按,并非实证所致。采取虚则补之的治疗原则,在补肾填精基础上,重用白芍、熟地黄补血养血,缓急止痛;黄芪、浮小麦,益气固表敛汗,气血双补;川续断、桑寄生、山药、枸杞子、山茱萸补肾填精,精能生血。气血旺盛胞脉得以濡养,气机调畅,则疼痛自止。
    案三:孙某,女,37岁,2012年7月30日初诊。
病史:小腹冷痛半年余,一周前正值经期冒雨行路疼痛加重,得温痛减,带下量多,色白质稀,手足不温,面色青白,腰冷痛如坐水中,舌淡,苔白腻,脉沉紧。13岁月经初潮,月经规律,孕2剖宫产1流1。
辅助检查:超声提示:盆腔积液15mm,子宫内膜厚约9mm。
诊断:妇人腹痛。
辨证:证属寒湿凝滞,客于冲任所致。
治法:温经散寒,除湿止痛。
方药:盐小茴香20g,高良姜15g,桂枝15g,香附15g,川芎15g,延胡索20g,狗脊25g,五灵脂15g,蒲黄15g,白术15g,茯苓15g,白芍15g,当归10g,怀牛膝10g,甘草10g。10剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
二诊:2012年8月12日。服药后腹痛明显减轻,带下量少,腰痛好转,舌质淡,苔白,脉沉但较前有力。
盐小茴香20g,高良姜15g,桂枝15g,香附15g,川芎15g,延胡索20g,狗脊25g,五灵脂15g,蒲黄15g,白芍15g,白术15g,茯苓15g,当归10g,怀牛膝10g,甘草10g,芡实10g。7剂,服法同前。
三诊:2012年8月28日。自述腹痛症状消失,腰痛好转,仍有带下,因患者路途比较遥远,不易就诊,为巩固疗效,守上方改芡实至15g。15剂,每2日1剂,水煎服。嘱其平素避风寒、忌寒凉。
【按语】 《女科百问》言:“宿有风冷搏于血,血气停结,小腹痛也。”本案患者由于正值经期冒雨涉水,外感寒湿之邪,客于冲任、胞宫,与血相搏结,血为寒凝,运行不畅,结于下焦而致小腹冷痛;寒主收引,阳气不达四末,可见手足不温,面色青白;寒湿之邪下注冲任,带脉失约,故带下量多,色白质稀;韩氏针对以上症状,辨证为寒湿之邪阻滞冲任,运用王清任之少腹逐瘀汤和甘姜苓术汤,共奏温经散寒、活血通络止痛之功。本案的关键在于明辨寒热虚实,用药配伍得当。

                        癥瘕

    案一:孙某,女,42岁,已婚,1986年8月初诊。
病史:自觉下腹内有包块,聚散不定,腹痛时减,痛无定处,胸胁胀满,善太息,精神抑郁,面色青黯;舌黯苔白,脉弦滑。
诊断:癥瘕。
辨证:证属肝气郁结,血瘀经脉,积而成癥。
治法:理气活血,消癥散结。
方药:木香15g,丁香10g,枳壳15g,莪术15g,青皮15g,川楝15g,茴香15g,槟榔10g,香附15g,赤芍15g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
二诊:自觉诸症减轻,精神有所改善,但腹内仍有包块,舌黯苔白,脉弦滑。
木香15g,丁香10g,枳壳15g,莪术15g,青皮15g,川楝15g,茴香15g,槟榔10g,香附15g,赤芍15g,延胡索15g,乌药10g。再进7剂。
三诊:自诉诸症明显好转,自觉腹部包块消失。
【按语】妇科癥瘕为腹中结块之病。坚硬不移,痛有定处为"癥";聚散无常﹐痛无定处为"瘕"。其涵盖了各种妇科良性肿瘤,病种较多,是妇科常见病、疑难病症。《女科经纶·卷八》记载:武叔卿曰“癥瘕积聚,并起于气,故有气积、气聚之说。”此病多因脏腑失调,气血阻滞,瘀血内结引起,气聚为瘕,血瘀为癥。   韩氏认为癥瘕、积聚的发生多由情志不遂,郁怒伤肝,气滞血瘀,久瘀成积而生,治当以调肝理气、活血消癥为大法。方用香棱丸加活血祛瘀药,并遵“衰其大半而止”的原则,中病即止,同时注意顾护正气,以驱邪而不伤正。
案二:刘某,女,36岁,2012年8月15初诊。
病史:体检时发现子宫肌瘤、卵巢囊肿,要求保守治疗。自2006年人流术后经量逐渐减少,色淡黯,有血条血块,偶或少腹疼痛,呈针刺样,平素性躁多怒,腰酸乏力,眠差,舌淡,苔薄白,脉弦涩。末次月经 8月1日。14岁月经初潮,月经周期基本规律,痛经(+),孕4产1流3。
辅助检查:超声提示:子宫肌瘤21mm×17mm,左卵巢囊肿22mm×30mm,少量盆腔积液。
诊断:癥瘕。
辨证:证属肾虚肝郁,而致瘀血阻络,日久成疾。
治法:益肾疏肝,活血调经,消癥止痛。
方药:地黄20g,山药20g,山茱萸20g,枸杞子20g,龟甲20g,三棱10g,莪术10g,浙贝母10g,夏枯草15g,赤芍15g,丹参15g,益母草15g,延胡索15g,狗脊20g,酸枣仁15g。10剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
二诊:2012年8月28日。服药后腹痛消失,睡眠有所改善,末次月经8月25日,经量无明显改变,经前乳胀甚,问其病因,知其近日心情烦躁,舌淡,苔薄白,脉弦。
三棱10g,莪术10g,地黄20g,当归20g,赤芍20g,川芎15g,柴胡10g,香附15g,川楝子10g,枳壳15g,续断20g,桑寄生20g,枸杞子15g,丹参20g,浙贝母10g,夏枯草15g。10剂,服法同前。
三诊:2012年9月10日。服药后心烦症状改善,余无明显不适,要求继续中药治疗。
地黄20g,山药20g,山茱萸20g,枸杞子20g,赤芍15g,丹参20g,红花10g,益母草15g,龟甲20g,柴胡10g,王不留行15g,浙贝母15g,夏枯草15g。10剂,服法同前。
四诊:2012年9月30日。末次月经9月25日,患者自诉本次月经经前乳胀消失,经量较前增多,血条血块减少,无明显不适,9月23日超声提示:子宫肌瘤17mm×16mm,左侧卵巢囊肿已消失。患者十分欢喜,要求继续口服中药治疗。
改为院内制剂,消癥丸,巩固月余即可停药,注意调节情志。
【按语】 《景岳全书·妇人归·下卷》:“瘀血留滞作癥,惟妇人有之。其证则或由经期,或由产后……或易怒伤肝,气逆而血留,或忧思伤脾,气虚而血滞。总由血动之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积而渐以成癥矣。”该患者由于平素性躁多怒,肝气不舒,气机不畅,气滞血瘀,日久成癥,加之屡次堕胎,耗伤精血,致气血同病。巢元方将“余血凝结”作为癥瘕的成因。《三因极一病证方论·卷之九》:“妇人癥瘕,并属血病。”韩氏根据气血同病的理论,认为本案有形之癥是其病理产物,肾虚是其致病之根本。故立益肾疏肝,活血调经,消癥止痛之法。于补虚之中同用行气之药,攻补兼施。方中用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子等补肾精之品,使精气血充盛,一则可以抵御外邪,二则又可防止其三棱、莪术消癥散结之药攻伐太过,同时又有丹参、益母草、浙贝母、夏枯草等活血调经之药,使正复邪去,则癥瘕缩小,甚至消失,诸症自除。
案三:汪某,42岁,女,教师,2011年2月14日初诊。
病史:发现盆腔肿物1个月余。患者于2011年2月14日在黑龙江省第四医院超声检查提示:右侧附件区混合性回声,大小约为80mm×76mm,其内可见43mm×37mm液性暗区。就诊后检查CA125、CA199均在正常范围值内,患者拒绝手术治疗,故寻求中医中药治疗。询问其症状:下腹无不适,偶有腰酸腰疼,月经量少,经前乳房胀痛,烦躁易怒;舌质偏黯,边有瘀斑,苔黄腻,脉弦。
妇科检查:子宫后位,活动受限制,于右侧附件区可触及约80mm×70mm大小包块,边界清,活动度差,并有轻度压痛。
诊断:癥瘕。
辨证:属气滞血瘀之证。
治法:理气化瘀,散结消癥。
方药:
(1)三棱15g,莪术15g,枳壳15g,川楝子15g,土茯苓20g,鱼腥草20g,连翘15g,延胡索15g,丹参20g,香附20g,桂枝12g,白芍15g,怀牛膝15g,鳖甲20g,浙贝母15g,夏枯草15g。20剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
(2)中药保留灌肠,每日1次。经期停用。并嘱咐患者避免剧烈活动,防止囊肿蒂扭转,一旦出现小腹疼痛,应立即就医。
二诊:2011年4月11日。自述用药后,腹中如有气体走窜,频频矢气,小腹时有寒凉感,余无不适症状。于当地医院复查超声提示:右附件混合型包块,大小约为47mm×31mm,较前明显减小,妇科检查:右侧附件区可触及一包块,活动度有所改善,压痛明显减轻。继续保留灌肠,加艾叶15g,炮姜10g,10剂。
三诊:2011年5月1日。自述近日由于工作比较繁忙,压力较大,近日睡眠较差,梦多易醒,服药后经前乳房胀痛明显减轻,月经量增多,持续4~5天,舌淡红,苔薄白,脉滑。当地医院超声提示:右附件混合型包块,大小约为45mm×30mm,恰逢月经来潮,暂停用药,嘱患者注意自我调节情绪,经后予以上方加酸枣仁30g,继续服用20剂,仍以上方灌肠。
半年后随诊,超声提示:囊肿大小为40mm×27mm,患者无任何不适。
【按语】 卵巢囊肿属中医“癥瘕”范畴。本案以气滞血瘀为主要病机,故临床治疗以理气化瘀、散结消癥为主,以韩氏经验方“韩氏妇炎汤”加减,结合直肠用药的方式,使药物经直肠盆腔静脉丛透过黏膜而吸收,直达病所,并可避免胃酸和消化酶对中药有效成分的破坏。根据临床表现不同,可随证加减,囊肿较大者加夏枯草、浙贝母;月经过多者去丹参,加墨旱莲、三七粉、茜草;月经后期加益母草、泽兰;腹胀者加乌药、枳壳;腰痛者加狗脊、杜仲;白带多者加白头翁、芡实等。
 

                        阴痒

    案一:孙某,女,47岁,1982年6月初诊。
病史:近5年自觉阴部干涩,初时有瘙痒感,每于经期前后加重,近半年自觉奇痒难忍,无时间断,自用盐水清洗,无效。伴五心烦热,易怒,时有烘热汗出,腰酸腿软;舌红,苔少,脉弦细而数。
妇科检查:外阴已婚已产型,外阴皮肤皱褶较多,皮肤较厚,表面略白。
诊断:阴痒。
辨证:证属肝肾亏损,外阴失于濡养所致。
治法:调补肝肾,滋阴降火。
方药:熟地黄15g,山萸肉15g,山药15g,泽泻15g,牡丹皮15g,茯苓15g,白芍10g,龟甲10g,牡蛎20g,甘草10g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。
并嘱其用外洗方:苦参15g,生百部15g,鹤虱15g,蛇床子20g,黄柏15g,枯矾10g,甘草5g。5剂,水煎,每日1~2次,外用熏洗坐浴。
二诊:7天后复诊,自觉痒症明显减轻,五心烦热、腰腿酸软症状减轻。嘱其仍用上方加白鲜皮15g,地肤子15g以加重杀虫止痒之效,该患者又服7剂后痊愈。
【按语】 阴痒一病,可以发生于任何年龄,主要表现为外阴瘙痒,甚则剧痒难忍。西医学的外阴炎、阴道炎,以及外阴上皮非瘤样病变,均可引发外阴瘙痒。中医学认为本病属于中医“阴痒”“阴疮”的范畴,多因肝经湿热或肝郁脾虚化火生湿,湿热之邪循络下注,蕴结阴器,或肝肾不足、精血亏虚,生风化燥,不荣而痒。韩氏认为本病病变在外阴,涉及肝、肾、脾;血虚风燥、脉络瘀阻是本病的病理机制;因肾主藏精,开窍于前后二阴,而肝主藏血,其经络循行于少腹,达抵大阴器,精血不足,肌肤失于濡养。滋补肝肾、养血活血,佐以祛风除湿止痒为本病的主要治法。根据临床症状不同,轻则阴痒,进一步发展则为阴痛。《胎产心法》形容阴痒:“或痛痒如虫行状。”可见此症奇痒之甚,然而又因痒之隐晦,欲搔不能,坐卧不安,难言之隐,苦不堪言。在治疗此病的过程中,注重辨病与辨证结合,抓住肝肾两经在该病中的重要性,本着标本兼治的原则,采用内外结合的治疗方法。临证中运用经验方百灵育阴汤加减治疗肝肾亏损型阴痒,结合“儿茶溃疡散”外洗止痒。标本同治,每收奇效。
案二:王某,女,31岁,1972年5月初诊。
病史:阴部瘙痒疼痛数月余,伴带下量较多,色偏黄质黏稠,小便短赤;舌质红,苔黄腻,脉滑数。妇科检查:外阴发育正常,多处因搔抓出现皮肤破溃,阴道通畅,黏膜潮红,分泌物量多,色黄,臭秽难闻。分泌物化验:清洁度Ⅲ°,白细胞(++),霉菌(+),球杆菌(++)。
诊断:阴痒。
辨证:证属湿热蕴结下焦,损伤任带二脉所致。
治法:清热解毒杀虫,燥湿敛疮生肌。
方药:因患者拒服汤药,拟以外用方“儿茶溃疡散”加减。
儿茶15g,枯矾10g,冰片15g,雄黄5g,龙骨20g,黄柏15g,苦参15g,鹤虱15g,百部15g,蛇床子15g。研末涂于患处。
二诊:治疗半个月后,阴部瘙痒明显减轻,外阴皮肤破溃处愈合,带下色、质正常,舌略红,脉滑数。分泌物化验:未发现异常。嘱其再用一周,以巩固疗效。
【按语】 本案属湿热蕴结之阴痒、带下病,《傅青主女科·黄带下》:“妇人有带下而色黄者,宛如黄茶浓汁,其气腥秽,所谓黄带是也。夫黄带乃任脉之湿热也”,由于湿热蕴结,流注下焦,损伤任带,故带下量多,色黄质黏稠;湿热秽浊生虫,虫蚀则阴部痛痒难忍。治以清热燥湿、杀虫止痒之法,湿邪得化,热毒得除,则带下复常,阴痒可愈。韩氏认为妇人患有此疾,多苦不堪言,常常延误医治,致病证加重,所以要做到及时诊断治疗,并要注意外阴的卫生情况,同时配合内服药疗效更佳。
针对本病,韩氏提倡预防为主,平时注意外阴清洁,防止经期前后感染。不宜穿过紧和化纤的内裤,保持良好的透气环境。调情志,避恚怒,节房事,忌辛辣助热之品。
(责任编辑:admin)

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